【医保方案】涡阳县商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点工作实施方案

涡阳县商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点工作实施方案根据《安徽省人民政府办公厅关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点的指导意见》（皖政办〔2015〕24号）和《涡阳县人民政府办下面是小编为大家整理的【医保方案】涡阳县商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点工作实施方案,供大家参考。

涡阳县商业保险机构经办城乡居民基本

医疗保险业务试点工作实施方案

根据《安徽省人民政府办公厅关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点的指导意见》（皖政办〔2015〕24号）和《涡阳县人民政府办公室关于印发涡阳县城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗合并实施方案的通知》（涡政办〔2012〕41号）精神，结合我县实际，制定本方案。

一、试点的目标和要求

按照管办分开、政事分开的要求，开展商业保险机构经办服务试点，开展政府购买服务，发挥市场机制作用，降低运行成本，提高管理效率和服务质量。通过强化商业保险机构对医疗机构诊疗行为和医疗费用的监督控制和评价，有效降低不合理的医疗费用支出，增强医保基金使用的科学性和合理性，探索建立起政府主导、市场运作、管办分开、适度竞争、管理科学、便民惠民的城乡居民基本医保经办管理新机制。

二、试点的主要任务

（一）设立城乡居民基本医疗保险管理中心。剥离原城镇居民医保和新农合经办职能，设立涡阳县城乡居民基本医疗保险管理中心，主要职责是：归集和管理城乡居民基本医疗保险基金，并负责安全运行；参与制定基本医保、大病保险管理规则，以及对经办机构的激励约束办法；经主管部门授权，与经办的商业保险机构签订委托经办服务合同，明确双方的责任、权利和义务；参与药品、耗材、设备集中采购和医疗服务收费监管。

（二）引入商业保险机构参与经办服务。2015年12月底之前，通过公开招投标，从全省统一招标的中标6家商业保险机构中选择1家本县城乡居民基本医保业务经办机构。商业保险机构（经办机构）的职责是：坚持非营利性原则，办理城乡居民基本医保业务；承办大病保险业务；审核监管医疗机构服务方式和收费，控制成本；与定点医疗机构签订服务协议；每季度公布医保基金收支情况，开展医保基金精算，接受医保中心和公众的监督；受县城乡居民基本医疗保险管理中心委托，代收个人基本医保缴费，确保全民覆盖。

（三）科学确定经办费用标准。综合考虑本县医保基金规模、参保人数、服务内容等因素，通过竞争性谈判等方式，合理确定每参合人口经办费用标准合同价。原则上不高于原经办服务成本，县财政部门按规定在现有预算中统筹安排经办费用。

（四）签订委托经办服务合同。县城乡居民基本医疗保险管理中心根据省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、省医改办、安徽保监局、省财政厅等部门制定的委托经办服务的相关规则和合同范本，与商业保险机构签订经办基本医保合同。

（五）建立健全激励约束机制。县城乡居民基本医疗保险管理中心负责建立以服务水平和参保群众满意度为核心的考核评价制度，定期对商业保险机构履行合同、经办服务等情况开展考核，考核结果与支付给商业保险机构的经办费用挂钩。

商业保险机构应依据诊疗规范和临床路径等标准和规定，依法科学有效监督诊疗行为，加强费用审核和控制。医疗卫生机构要自觉接受监督，配合商业保险机构开展诊疗行为、医疗费用审核等。经有效管控、审核减少支付的医疗费用，按照合同约定奖励商业保险机构。

（六）提高经办服务能力和水平。商业保险机构要根据经办基本医疗保险的管理和服务要求，完善组织架构，健全规章制度，加强专业人才队伍建设，提高从业人员专业能力和职业素养；发挥统一法人管理和机构网络优势，运用现代技术手段，独立经办服务，为参保群众提供全方位、高质量的医疗保险服务。

（七）提升信息化建设水平。支持商业保险机构与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。完善升级已有的基本医保信息系统，引导商业保险机构开发功能完善、安全高效、相对独立的医疗保险信息系统，运用大数据、互联网等现代信息技术，提高人口健康数据分析能力和业务智能处理水平。加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

（八）依法加强监督管理。各相关部门按照职责分工加强对商业保险机构的监督检查，县卫生计生、人力资源和社会保障部门负责监督医保政策执行情况，县财政部门负责监督医保基金安全运行，保险监管部门负责监管商业保险机构经营行为，依法及时处理有关违法违规行为。

四、试点的组织实施

（一）组织实施。成立商业保险机构经办基本医疗保险试点工作领导小组，定期召开会议，及时调整和探索商业保险机构经办基本医疗保险相关工作。同时定期对试点工作进展、政策落实和实施效果开展督查指导，及时协调解决试点工作中出现的问题，不断完善政策措施。

（二）实施步骤

第一阶段：试点筹备（2015年12月底前）。成立领导组织，制定实施方案及相关配套文件。设立县城乡居民基本医疗保险管理中心并挂牌，整合新农合和城镇居民医疗保险业务，将城乡居民医疗保险职能划入县城乡居民医疗保险管理中心，实行统一管理。确定经办基本医保商业保险公司、科学确定经办费用标准、签订委托经办服务合同、督促与协助商业保险机构完成经办服务的各项准备。（责任单位：县编办、财政局、卫计委）

第二阶段：试点实施（2016年1月1日—2016年12月31日）。商业保险机构经办基本医疗保险试点工作试运行，正式启动商业保险机构经办新农合经办报销补偿等服务。

县卫生计生、财政、人社等相关部门要定期组织人员对试点各项工作进行评估，在实践中不断完善有关政策措施，根据运行情况适时调整工作机制。（责任单位：县卫计委、财政局、人社局）

第三阶段：试点经验总结（2017年1月）。委托第三方对试点工作过程与成效进行系统总结评估。（责任单位：县卫计委、财政局等）

六、工作要求

（一）加强组织领导。成立商业保险机构经办基本医疗保险试点工作领导小组，建立和完善商业保险机构经办基本医疗保险试点工作运行机制，积极协调解决运行中出现的困难和问题，确保商业保险机构经办基本医疗保险试点工作稳定、健康、可持续发展。

（二）明确工作职责。明确任务分工，领导小组成员单位要各司其职、各负其责，加强沟通配合，不断创新机制，共同推进商业保险机构经办基本医疗保险试点工作。

（三）强化舆论宣传。要加大对开展商业保险机构经办基本医疗保险试点工作的目的、意义、政策的宣传力度，积极争取社会各界和广大群众对商业保险机构经办基本医疗保险试点工作的理解和支持，确保商业保险机构经办基本医疗保险试点工作顺利运行。

本方案由县卫计委负责解释。执行中如遇上级政策调整，按新政策规定执行。

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