【卫生意见】区关于做好新型农村合作医疗工作实施意见（全文）

关于做好2016年新型农村合作医疗工作的实施意见各乡（镇）人民政府、区政府相关部门、单位：根据省卫计委等六部门《关于进一步做好新型农村合作医疗工作的实施意见》（辽卫发〔2016〕14号），为进一步巩固下面是小编为大家整理的【卫生意见】区关于做好新型农村合作医疗工作实施意见（全文）,供大家参考。

关于做好2016年新型农村合作

医疗工作的实施意见

各乡（镇）人民政府、区政府相关部门、单位：

根据省卫计委等六部门《关于进一步做好新型农村合作医疗工作的实施意见》（辽卫发〔2016〕14号），为进一步巩固和完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，加大对贫困居民实施医疗保险和医疗救助脱贫的力度，全面推进小康社会及健康抚顺建设，结合我区实际制定本实施意见：

一、提高筹资标准，确保资金及时到位

2016年，各级政府对新农合的人均补助标准提高到420元，参合农民个人缴费不低于人均120元，由于2015年个人未缴足部分（30元）需一并补齐，因此实际个人缴费应达到人均150元。为确保资金及时到位，各相关部门单位要进一步完善和强化参合费用征缴和新农合筹资配套、拨付机制。区民政局要做好农村五保户、低保户、优抚对象的代缴工作，区残联要做好农村残疾人的代缴工作，确保新农合统筹资金足额按时到位。

二、完善补偿方案，增强保障能力

继续严格执行门诊统筹基金占当年筹资总额的30%以内、支付范围原则上限于乡、村两级医疗机构。降低区级门诊报销比例，逐步取消区级定点医疗机构门诊报销政策，区级门诊报销比例为40%，乡、村级定点医疗机构门诊报销比例继续保持在50%，最高支付限额不超过当年筹资标准的50%。政策范围内住院费用报销比例稳定在75%左右，最高支付限额不超过8万元。严格控制目录外费用占比，缩小政策报销比和实际报销比之间的差距。新农合患者经转诊到省级和省外定点医疗机构就诊，卫生材料费占新农合政策范围内住院总费用25%以内的按相应规定给予报销，超过25%的按25%计算报销。

住院补偿继续实行分级分段报销政策。其中：

乡级补偿比例：0-500元不超过30%，501-2000元不超过85%，2001元以上不超过50%。

区级补偿比例：0-1000元不超过40%，1001-10000元不超过70%，10001元以上不超过50%。

经逐级转诊到区域外的：

市级补偿比例：0-2000元不超过45%，2001-10000元不超过60%，10001元以上不超过50%。

省级及以上补偿比例：0-10000元不超过35%，10001元以上不超过45%。

根据市卫生局等4部门《转发关于印发辽宁省实施基层中医药服务能力提升工程的意见的通知》（抚卫函〔2013〕183号）及《关于调整中医药报销比例的通知》要求，住院费用分级分段报销后，对中草药治疗费用增加10%的补偿。

继续将门诊放化疗及门诊精神病、乙肝等特病纳入住院统筹支付范围，报销比例及支付限额等政策不变。包皮环切术等4种门诊手术、日间手术纳入门诊报销范围政策不变。

参合农民当年发生的医药费用最迟于次年1月底前报到新农合管理中心，逾期未报的不再补偿。参合农民没经转诊或没有急诊病志区域外就医所发生的费用，不纳入新农合基金补偿范围。

三、扩展保障内涵，提高受益水平

继续巩固儿童白血病、先天性心脏病、终末期肾病等22种重大疾病保障工作，报销比例仍为70%。调整提高部分重大疾病医疗费用限额标准（详见附件）。加大对农村新农合贫困居民医疗保障倾斜力度，农村优抚对象、低保对象、特困供养人员（五保对象）、低保边缘家庭成员等贫困居民患儿童白血病、先天性心脏病、妇女乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、艾滋病机会性感染等重大疾病，在限额内的医疗费用，新农合报销比例从70%提高到80%，贫困居民免交住院押金，民政部门按医疗救助政策对个人负担的合规医疗费用给予医疗救助；对经新农合支付和医疗救助后，个人及其家庭负担仍然过重的，将其信息提供给慈善组织寻求帮助。按重大疾病保障政策补偿，限额外的费用按当地确定的补偿比例执行。鼓励各地逐步扩展重大疾病保障病种范围、提高报销比例。

将0-7周岁儿童人工耳蜗植入手术纳入新农合统筹支付范围试点，耳蜗成本费新农合最高支付限额10万元，超出部分由个人支付；植入手术医疗费用定额1.4万元、康复训练费用1.4万元，新农合按70%报销。符合贫困救助条件的，新农合按80%报销，民政部门按医疗救助政策给予救助。确定中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院、大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、辽宁医学院附属第一医院、大连大学附属中山医院作为首批人工耳蜗植入术救治定点医疗机构。确定具有资质的专业性聋儿语训机构开展康复训练。

在我市门诊统筹继续开展门诊放化疗的基础上，省将启动门诊放化疗纳入新农合统筹支付范围试点工作，在大连医科大学附属第二医院、省肿瘤医院开展门诊放化疗纳入新农合统筹支付范围试点；在中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院、大连医科大学附属第一医院、辽宁医学院附属第一医院开展门诊放疗纳入新农合统筹支付范围试点，具体诊疗项目和付费标准另行通知。

按照《卫生部、人力资源社会保障部、民政部、财政部、中国残联关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）规定，继续推进9项残疾人医疗康复项目纳入新农合保障范围，报销比例按各级定点机构分级分段政策执行，可根据基金承受能力和保障基本需求，逐步增加纳入新农合保障范围的医疗康复项目，积极推进残疾人康复事业。

四、继续推进商业保险，满足多元化健康需求

根据省、市卫生计生委要求，继续与人寿保险公司抚顺支公司续签《新型农村合作医疗大病保险承办协议》，新农合大病保险继续实行省级统一实施、市级统筹管理，并建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。按照协议时限规定，尽快完成新农合大病保险筹资工作，并进一步优化和完善新农合大病保险经办业务，强化服务监管，建立大病保险协调沟通和收支动态调整机制，推动新农合和大病保险信息化建设，提高新农合和大病保险“一站式”报销服务能力。

2016年，农村居民新农合大病保险人均筹资标准不低于25元；农村优抚对象、低保对象、特困供养人员（五保对象）、低保边缘家庭成员等贫困居民大病保险起付线为上一年度农民人均纯收入的60%以上达到7000元，到“十三五”末期最终实现全市农村全部参合农民大病保险起付线调至农民人均纯收入的60%以内。贫困居民经新农合、大病保险补偿后，个人负担的符合规定的自负费用，民政部门按政策及时给予救助。

探索开展农村参合居民参加无第三方责任的意外伤害医疗保险试点。当年按时缴费的新农合参合农民可自愿投保意外伤害医疗保险。商业保险机构须使用经中国保监会审批或备案的条款承保，保费标准、报销起付线、报销比例、最高限额、赔付标准、赔付手续等结合本地区实际情况确定。

五、完善服务模式，提高便民利民能力

卫生计生行政部门、新农合经办机构及新农合定点医疗机构要完善和优化各项工作制度及流程，加快新农合信息化建设，推动各项制度有效衔接，进一步提高为参合农民提供便民、利民服务能力。推行参合居民在新农合定点医疗机构住院时只预交个人应承担自付部分的医疗费用、贫困居民持有效凭证实行先住院诊疗后付费的结算制度；参合农民在统筹区域范围内所有定点医疗机构自主选择就医，出院即时获得补偿；鼓励和支持有积极性、有需求的地区或新农合定点医疗机构尝试或开展金融机构提供资金垫付的新农合大病救助帮扶工作。将按照省、市卫生计生委等部门就推进新农合信息化建设、开展新农合异地就医结报和加强基本医保、大病保险、疾病应急救助、医疗救助等制度有效衔接等具体文件，推动新农合各项工作和措施有效落实。

六、加大支付方式改革力度，支持医改工作

要积极配合公立医院改革和实施基本药物制度，加快推进按病种付费、按人头付费、按疾病分组付费等复合型支付方式。认真总结儿童白血病等22种大病按病种付费工作机制的经验，逐步扩大按病种付费与临床路径管理相结合的方式。重点推进按疾病分组付费支付方式。完善不同级别医疗机构的差异化支付政策，推进分级诊疗制度建设。

七、规范基金使用，强化服务监管

要进一步完善新农合定点医疗机构管理办法，用协议管理的方式取代原有的定点审批，优化管理服务水平。推进对目录外药品使用率、药占比、次均费用、住院率、平均住院日等指标的监控，定期开展对定点医疗机构的考核评价，考核结果向社会公布。加强经办机构内部建设，规范岗位设置和职责分工，建立健全内部控制制度、稽查制度和违规责任追究制度，坚决堵塞基金漏洞。要切实做好新农合基金运行的监测和分析，加强对基金使用的审计和监督，切实防范基金风险。建立健全补偿公示制度和社会监督员制度，加大对骗保套保行为的处罚力度，保障基金安全运行。

八、强化政策宣传，做好信息报送工作

要结合新农合全面启动10周年对新农合制度建设工作进行全面回顾，总结经验，树立典型，表彰先进，扩大宣传。要提高对宣传工作重要性的认识，将其纳入重要工作日程，切实加强领导。要加大新农合政策普及力度，精准解读补偿政策，提高广大农民的参合积极性和对新农合政策的满意度。要创新宣传方式，充分利用现有传媒手段，结合我区实际情况，努力提高宣传效率。要按要求及时、准确、完整、真实上报新农合统计报表；要定期分析新农合制度运行情况，建立新农合运行预警机制；要及时上报新农合相关重要决策变化和重大事件等情况。

九、实施时间

本《通知》自2016年10月27日起执行。其他未尽事项继续按照《关于进一步做好新型农村合作医疗工作的指导意见》（抚卫发〔2015〕1号）执行。

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