【卫生方案】定州市新型农村合作医疗制度实施方案（全文）

定州市2016年新型农村合作医疗制度实施方案为推进2016年新型农村合作医疗制度深入实施，确保新型农村合作医疗基金平稳运行，根据省卫生计生委、财政厅《关于印发河北省2016年新型农村合作医疗统筹补偿方下面是小编为大家整理的【卫生方案】定州市新型农村合作医疗制度实施方案（全文）,供大家参考。

定州市2016年新型农村合作医疗制度实施方案

为推进2016年新型农村合作医疗制度深入实施，确保新型农村合作医疗基金平稳运行，根据省卫生计生委、财政厅《关于印发河北省2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架的通知》（冀卫发〔2015〕27号）精神，结合定州具体实际，制定本方案。

一、指导思想和基本原则

（一）指导思想

认真贯彻落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》精神，加快构建农村健康保障体系，满足广大农村居民基本医疗需求，减轻农村居民因病带来的经济负担，缓解因病致贫、返贫问题，全面提高农村居民健康水平。

（二）基本原则

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村居民医疗互助共济制度。深化新型农村合作医疗制度遵循以下原则：

1．自愿参加，多方筹资。农村居民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，及时足额缴纳个人筹资部分；有条件的乡镇办、村街（社区）集体可给予资金扶持，中央和地方财政每年安排一定专项资金予以支持。

2．以收定支，收支平衡。既保证新型农村合作医疗制度持续有效运行，又使农村居民能够享受到最基本的医疗保障。

3．大病统筹，保障适度。新型农村合作医疗主要保大病，提高农村居民抵御疾病风险的能力。同时，适当保小病，保证大多数参加合作医疗的农村居民（以下简称参合农村居民）受益。

4．尽力而为，量力而行。立足农村实际，不搞行政命令、一刀切或变相摊派，通过教育、引导农村居民自愿参加，真正把实事办好、好事办实。

二、年度目标与根本宗旨

（一）年度目标

2016年各乡镇办参加新型农村合作医疗的覆盖率达到100%的村街（社区）、95%以上的农村居民。

（二）根本宗旨

通过实行新型农村合作医疗制度，增强农村居民互助共济意识，使参合农村居民得到方便、快捷、优质、价廉的医疗服务，减轻农村居民因病造成的经济负担，缓解农村居民看病难、看病贵、看不起病的问题。合理调整病人流向，使参合农村居民“小病不出村，一般常见病不出乡，大病不出市”。加强基层卫生院建设和人才培养，强化医院管理，提高服务质量，遏制医药费用不合理增长，提高卫生资源利用率。

三、组织与管理

按照政府组织、部门协调、精简高效的原则，完善新型农村合作医疗领导管理体制。

（一）领导机构

市新型农村合作医疗领导小组，由市长任组长，常务副市长、主管副市长任副组长，宣传部常务副部长和编办、卫生计生、财政、民政、人社、食药监等部门主要负责同志为成员，统一领导、组织全市新型农村合作医疗工作。市新型农村合作医疗管理委员会，由主管副市长任主任，由卫生计生、财政部门主要负责同志任副主任，农业、民政、发改、文广新、食药监、日报社等部门主要负责同志，各乡镇办行政正职及部分农村居民代表为成员，负责宣传发动、制度健全、检查督导、信息收集与整理反馈等工作。各乡镇办要根据工作需要，调整充实新型农村合作医疗领导机构，落实好本辖区新型农村合作医疗工作。

（二）监督机构

市新型农村合作医疗监督委员会，由常务副市长任主任，监察、审计、食药监、物价、工商、质监、财政、民政、卫生计生等部门主要负责同志及部分村民代表为成员，负责监督制度落实、基金管理、医疗补偿等工作。基金收支情况纳入市审计工作计划，发现问题及时纠正和查处。

（三）经办机构

市新型农村合作医疗管理中心（以下简称市合管中心）具体负责全市合作医疗管理实施工作。在22个上划乡镇卫生院和城区医院设立办事处，负责辖区内合作医疗费用审核、报免、统计、汇总、公示、督查、信息收集与反馈，协助乡镇办完成参合农村居民资金收缴工作。各乡级以上定点医疗机构分别设立“即报处”，负责本单位就诊的参合农村居民医疗费用的审核、报免、统计、汇总、公示、信息收集反馈等工作。市合管中心工作经费由市财政按年度拨付经费，不得从合作医疗基金中提取。

（四）医疗机构

严格定点医疗机构准入制度，按照方便农村居民就诊、技术功能合理的原则，由市卫生计生局选定市、乡、村三级定点医疗机构，对定点医疗机构实行动态管理。市合管中心与定点医疗机构签定责任书，明确工作关系和责任。定点医疗机构实行微机管理，联网运行。

四、参加对象及权利义务

（一）参加对象

凡未参加城镇职工医疗保险或城镇居民医疗保险的本市常住农村居民，均可以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。已参加商业医疗保险的农村居民，也可同时参加新型农村合作医疗，享受新型农村合作医疗补偿。

（二）权利

在各级定点医疗机构就医，按照规定的补偿范围、比例，享受医疗费用补偿；对医疗单位的服务质量和价格进行监督、质询和举报。

（三）义务

按规定时限和标准及时足额缴纳新型农村合作医疗个人筹资部分，严格遵守各项管理办法和制度，参加期限为一年，不能中途参加和退出。

五、举办形式

新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持、政府资助，以市为单位统筹，政府管理、社会监管的运行机制。

六、基金筹集

（一）筹资渠道

农村居民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合，各级财政对参合农村居民每人每年补助410元，参合农村居民个人筹资每人每年150元。

（二）筹资方式

1．个人缴费部分。由乡镇政府、办事处、村（居）委会负责，以家庭为单位一次性收缴，并出具省财政部门统一印制的票据，由乡财政所汇总后缴存到市合作医疗基金专用账户。低保对象、五保户参加合作医疗，按照省《关于建立农村医疗救助制度的实施意见》（冀民〔2004〕11号）和《河北省农村医疗救助基金管理办法（试行）》（冀财社〔2004〕21号）要求，其参合费用由民政部门按政策规定落实；农村居民已领取独生子女父母光荣证的，独生子女18周岁以前，个人出资部分由政府负担；对60－69周岁、70－79周岁、80周岁以上老年人，参合费用个人缴纳部分，由民政部门分别按30%（45元）、50%（75元）和100%（150元）的标准予以救助，不足部分由个人缴纳。

2．各级政府资助部分。由财政部门一次性拨付到合作医疗基金专用账户。

（三）筹资时间

2015年12月5日至20日，为农村居民集中缴纳2016年度参加合作医疗资金的时间。

七、基金分配与补偿

（一）基金分配

按照“重点补偿大病、兼顾门诊费用”的原则， 新型农村合作医疗基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金、风险基金、一般诊疗费分配基金、基本药物和中医药分配基金、大病保险基金和无责任人的意外伤害基金七部分。2016年应到位资金54199.464万元，门诊统筹基金分配5844.595万元（其中一般门诊统筹按每参合农村居民50元提取，基金分配4794.595万元、特殊病种大额门诊统筹基金1050万元），住院统筹基金分配40548.7401万元（其中一般住院基金38498.7401万元、重大疾病医疗救治基金1000万元、正常产住院分娩基金550万元），风险基金提取675.33万元、一般诊疗费按补偿额度人均25元提取，分配2397.2975万元、大病保险基金和无责任人的意外伤害基金按每参合农村居民55元提取，共计分配5274.0545万元。

（二）补偿方案

1．门诊统筹补偿。不设起付线，参合农村居民在本乡镇办定点医疗机构门诊就医发生的补偿范围内费用，乡、村级按50%的比例予以补偿，次均费用限额35元，每参合农村居民年门诊统筹补偿封顶线为150元。参合农村居民门诊就医发生的医疗费用，实行即时补偿，参合家庭成员可以通用。各乡镇办建立考核评价制度，并将考核评价结果与补偿资金拨付挂钩，切实加强定点医疗机构监管，严格规范服务行为，遏制弄虚作假骗套取新农合基金现象发生，将我市新农合政策落实到位。

2．住院补偿。①乡级定点医疗机构补偿：住院医疗费用可报部分补偿起付线为100元， 100元以上按85%补偿；②县级定点医疗机构补偿：住院医疗费用可报部分补偿起付线为350元， 350元以上按78%补偿；③定州市内的市级定点医疗机构起付线450元，450元以上按70%补偿；④市级定点医疗机构补偿：住院医疗费用可报部分补偿起付线为2000元， 2000元以上按65%补偿；⑤省级定点医疗机构补偿：住院医疗费用可报部分补偿起付线为2500元，2500元以上按55%补偿；⑥省外三级及以上医疗机构补偿：住院医疗费用可报部分补偿起付线为4000元，4000元以上按45%补偿。每人每年度医疗费用累计补偿封顶线15万元（包括住院补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和二次补偿等）。重大疾病医疗救治、大病保险基金和无责任人的意外伤害补偿另行计算。

同一参合农村居民同年度因不同疾病再次住院治疗的应再次扣除起付线；恶性肿瘤和脑瘫多次住院的，同年度中从第2次住院起不再扣除起付线。住院时间必须在48小时以上（转诊、死亡、分娩、年终结账等特殊情况除外）。

参合农村居民到相邻县、乡定点医疗机构住院，按定州市同级定点医疗机构补偿标准补偿，并严格执行协议条款，但必须是经定州市合管中心审查并签订定点医疗机构服务协议的定点医疗机构。

新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中1人（先随其母）合并计算，直至达封顶线。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。

3．住院分娩及白内障复明手术定额补偿。实行正常产住院分娩补助，在国家住院分娩补助项目补偿的基础上，新农合再按每正常产住院分娩产妇补助500元的标准执行,总费用不足800元的按实际发生的费用补偿。计划内住院分娩，病理性因素施行的剖腹产按每住院分娩产妇补助1000元的标准执行。符合我省“白内障患者复明工程”条件的参合人员，在省卫计委确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，新农合按每例500元的标准给予补助。

4．特殊病种大额门诊补偿。①对白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤放化疗4种“特病”在市内县级定点医疗机构发生的门诊费用，按比例给予补偿（属于重大疾病补偿范围的除外），可报部分补偿起付线为300元，300元以上按65%补偿，每人每年累计补偿封顶线为26000元。②对高血压Ⅲ级高危及高危以上，风心病，中、重度病毒性肝炎，慢性肾炎、糖尿病（合并严重并发症），脑血管病后遗症（有严重的神经、精神、肢体功能障碍），心肌梗塞，肺心病，精神病，肝硬化，类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍），癫痫，系统性红斑狼疮，慢性心功能衰竭及器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、帕金森病等16种慢性疾病在市内乡镇卫生院和县级定点医疗机构发生的门诊费用，按比例给予补偿，可报部分补偿起付线为100元，100元以上按65%给予补偿，每人每年每病种补偿封顶线为1600元。同人同年度在市内同级定点医疗机构因同一特殊病种多次就医的，只扣一次起付线金额。

5．医疗救助。对医疗费用较高且家庭确实困难的参合农村居民，由民政等相关部门按有关政策规定实施医疗救助。

6．重大疾病医疗救治。对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，苯丙酮尿症，尿道下裂等重大疾病医疗救治按省卫生厅下发的实施方案执行。

7．一般诊疗费。将实行药品零差率销售的医疗机构的门诊挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）及药事服务成本，合并为一般诊疗费。收费标准：乡镇卫生院、社区服务中心和村级医疗卫生室均为5元/人次、疗程（每疗程3天）。

（三）补偿范围

参合农村居民因自然疾病、先天性疾病及无其他责任人的农药、鼠药、一氧化碳、误服药物意外中毒、意外烧烫伤、符合规定且无其他责任人的意外伤害所发生的药费、住院费、手术费、检查费、处置费、护理费、抢救费等。各级定点医疗机构严格按照《河北省新型农村合作医疗报销药物目录（2014年6月版）》执行，《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》、《河北省纳入基本药物管理的非基本药物目录》的药品和中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂），住院补偿比例提高10个百分点；诊疗项目补偿：各级定点医疗机构严格按照《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（2015年版）》执行。

（四）不予补偿范围

1．在营利性医疗机构就医或住院发生的医疗费用不予报销。

2．有责任人的意外伤害不予报销（具体按2016年意外伤害补偿方案执行）。

3．整形美容、假肢义眼、吸毒、义齿、助听器、眼镜、视力矫正、计划生育手术、各种因素的终止妊娠、不孕不育症治疗、性功能障碍、犯罪行为所致疾病的医疗费用。

4．自购药品、非诊疗性药物、《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》以外的药物费用及健美康复发生的费用。

5．医疗事故和医疗纠纷的不予补偿。

6．气功疗法、保健疗法、音乐疗法（精神病患者除外）、磁疗及其他非医疗必须的康复性治疗不予补偿。

7．市外看病只购药不住院，购药量超过规定，只做单纯大型设备检查者不予补偿。

8．与所患病种治疗无关的药品、材料等医疗费用及非医疗费用不予补偿。

9．市新型农村合作医疗管理委员会另行规定不予补偿的情况。

八、就医及转诊规定

（一）门诊就医。参合农村居民持新型农村合作医疗卡（以下简称合作医疗卡）、身份证、户口本，可在本乡镇办内自主选择定点医疗机构就医。

（二）特殊病种大额门诊就医。对20种特殊疾病门诊治疗，就诊前需按有关规定申请办理《特病门诊补偿批准卡》，否则不予补偿。

（三）市（县）内住院。参合农村居民因病需住院治疗的，可持合作医疗卡、身份证、户口本，在市（县）内各级定点医疗机构中自主选择。

（四）转诊规定。在乡级定点医疗机构住院治疗的参合农村居民，转诊时应先转至县级定点医疗机构。因病情需要转诊的，县级定点医疗机构特定专家应当及时办理转诊手续，并由病人或其家属到市合管中心备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊和备案手续的，应当及时通知市合管中心，并在住院5日内补办转诊手续。转诊到营利性医院的不予补偿，不按转诊规定办理转诊手续的，起付线不变，补偿比例下调20个百分点予以补偿。

（五）外出人员就医。参合农村居民外出，因急症在外地非营利性医疗机构住院，住院5日内必须向市合管中心报告并办理相关手续。不按转诊规定办理转诊手续的，起付线不变，补偿比例下调20个百分点予以补偿。

（六）我市参合农村居民在异地居住的，在我市合管中心办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用，按我市新农合规定补偿。

（七）有以下情形之一的，以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：①接受的医疗服务有专项资金补助的；②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。

九、费用补偿

（一）门诊统筹补偿。参合农村居民在本乡镇办内定点医疗机构门诊就医时，持本人合作医疗卡、身份证、户口本、门诊处方及门诊收费收据，按规定从门诊统筹基金中直接补偿。

（二）市（县）内住院补偿。参合农村居民在定点医院出院后，持本人合作医疗卡、身份证、户口本、诊断证明、住院医疗费用清单（微机打印）、收费票据（微机打印）到医院合作医疗即报处领取补偿金。

（三）特殊病种大额门诊补偿。参合农村居民在市（县）内定。点医疗机构就医后，持合作医疗卡、身份证、户口本、门诊病历、处方、收费票据、特病门诊补偿批准卡到医院即报处办理补偿手续。

（四）一般诊疗费补偿。将实行药品零差率的医疗机构现有的门诊挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）及药事服务成本，合并为一般诊疗费。一般诊疗费由经诊医生当场开具减免凭证，按相关程序当时减免，患者不支付现金。

（五）参合农村居民在定点医疗机构补偿的费用，由医疗机构临时垫付。补偿情况经乡镇办事处、市合管中心审核，市财政局复核，银行核实后，将应补偿费用直接拨付到定点医疗机构账户。

（六）赴市（县）外治疗的参合农村居民出院后，须在15日内持本人合作医疗卡、身份证、户口本、转诊手续或市外就医登记单、就诊医院诊断证明、医疗费用清单（微机打印）、收费票据（微机打印）及住院病历复印件到市合管中心审核补偿。

十、管理与监督

（一）基金管理

按照公开、公平、公正的原则，管好用好合作医疗基金，任何单位和个人不得挤占和挪用。新型农村合作医疗资金必须全部进入代理银行合作医疗基金专户储存管理。市合管中心负责审核汇总定点医疗机构应报免的费用，经财政部门复核后，开具支付凭证，由代理银行将资金直接转入定点医疗机构银行账户，实现基金收支分离、管用分开、封闭运行。

（二）财务管理

经办机构必须严格财务制度，依据《河北省新型农村合作医疗基金会计核算办法》设置科目，日清月结，每月报表，并报市新型农村合作医疗管理委员会、监督委员会审核备案。

（三）监督机制

1．汇报制度。充分发挥人大、政协的监督职能，新型农村合作医疗领导小组、管理委员会、监督委员会定期向同级人大、政协汇报工作进展情况，主动接受监督。

2．公示制度。通过新闻媒体、新农合网、公示栏、公开栏等形式，定期向社会公布基金收缴、使用及费用报销情况，市合管中心、乡镇办、定点医疗机构和村（居）委会每月公布一次，保障农村居民知情、参与和监督的权利。

3．审计制度。审计部门要将基金收支和管理情况纳入年度审计计划，每年进行一次专项审计，并公示审计结果。

4．督查制度。市合管中心要安排专门人员，深入各定点医疗机构和参合农户，就工作运行情况进行明查暗访，重点做到“六查”，即查病人，核实人证是否相符；查病情，是否符合补偿规定；查病历，核实医嘱执行是否真实；查处方，核实用药是否符合要求；查清单，核实收费是否符合标准；查结果，核实大型医疗设备检查阳性率是否达到65%以上。

十一、保障措施

（一）加强组织领导

各级各有关部门要切实加强领导，确保新型农村合作医疗制度顺利实施。定州日报社、电视台要加大宣传力度，营造浓厚的舆论氛围。各乡镇办要发动乡、村干部进村入户，发动群众积极参加新型农村合作医疗，做好参合资金收缴工作。卫生部门要发挥主力军和参谋助手作用，健全机制，规范管理，积极探索更加适宜的模式。民政、财政、计生、监察等部门要发挥职能作用，确保全市新型农村合作医疗工作扎实有效开展。

（二）提升服务水平

以5所市区内医院为龙头，以乡镇卫生院为依托，以村卫生室为基础，建立城乡一体化医疗卫生服务体系。加大基层卫生院资金投入力度，按标准配齐医疗设备，改善就医环境，认真落实药品集中招标采购制度，降低医疗费用，严肃查处乱检查、乱用药、乱收费的不良行为。

（三）密切联系群众

各有关部门及市、乡两级新型农村合作医疗经办机构要定期召开有患者、家属和群众代表参加的座谈会，经常深入基层，走访群众，听取各方面的意见和建议，发现问题及时解决。要向社会公布举报电话，及时查处冒名顶替、弄虚作假报销医疗费用的违规行为。

（四）严格考核奖惩

将新型农村合作医疗工作纳入对有关部门、各乡镇办年终考核的重要内容，对成绩显著的单位和个人，给予表彰奖励；对管理不到位、存在问题较多的，给予相应处罚。

十二、附则

本方案自2016年1月1日起实行。本方案最终解释权，由市新型农村合作医疗管理委员会授权市合管中心负责。

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