【医保办法】定州市城乡居民基本医疗保险暂行办法（精选文档）

定州市城乡居民基本医疗保险暂行办法（略）总则第一条为加快推进基本医疗保障制度建设，统一全市城乡居民基本医疗保险制度，健全医疗保障服务体系，提高城乡居民基本医疗保障水平，按照国务院《关于整合城乡居民基本下面是小编为大家整理的【医保办法】定州市城乡居民基本医疗保险暂行办法（精选文档）,供大家参考。

定州市城乡居民基本医疗保险暂行办法

（略）

总 则

第一条 为加快推进基本医疗保障制度建设，统一全市城乡居民基本医疗保险制度，健全医疗保障服务体系，提高城乡居民基本医疗保障水平，按照国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和河北省人民政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政发〔2016〕20号）要求，根据《定州市城乡居民基本医疗保险一体化改革实施方案》（定政办〔2016〕17号）文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称城乡居民是指我市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的下列人员：

（一）具有本市户籍的所有城乡居民；

（二）在我市长期居住的非本市户籍人员且未在原籍参加医疗保险，具备以下条件之一者：

1、在市公安局办理暂住登记的；

2、能够提供本人或直系亲属在我市的营业执照、房产登记证明或结婚证明等相关有效证件的；

3、在我市就读的在校大学生、中小学校（含中专、技校）在校生。

第三条 城乡居民基本医疗保险制度遵循以下基本原则：

（一）全覆盖、保基本、多层次；

（二）筹资标准和保障水平与经济发展水平及各方承受能力相适应，重点保障城乡居民的住院医疗需求，适当保障门诊需求，逐步提高筹资标准和保障水平；

（三）个人缴费与政府补助相结合、权利与义务相对应；

（四）科学管理、规范运行、协调发展；

（五）医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有结余。

基金筹集

第四条 城乡居民基本医疗保险基金来源：

（一）个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）各级财政补助资金；

（三）城乡医疗救助资金；

（四）基金的利息收入；

（五）其他收入。

第五条 全市统一城乡居民基本医疗保险筹资标准，暂按以下标准筹集资金：

（一）2017年全市城乡居民个人筹资标准为每人每年160元。

1、对低保、重残、五保户等城乡困难居民、低收入家庭中60周岁以上老年人、重点优抚对象及所有年满80周岁的老年人，参加城乡居民基本医疗保险的个人不缴费，其参保费用参照《河北省关于建立农村医疗救助制度的实施意见》（冀民〔2004〕11号）、《河北省农村医疗救助基金管理办法（试行）》（冀财社〔2004〕21号）和《河北省关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题的实施方案（试行）实施细则》（冀人社发〔2016〕47号）规定予以补助。

2、城乡居民已领取独生子女光荣证的，独生子女18周岁以前，个人缴费部分由政府负担。

3、对60-69周岁、70-79周岁老年人的参保费用个人缴费部分，由市民政局分别按30%和50%的标准予以救助，不足部分由个人缴纳。

此条规定所涉及人员的年龄界定时间为2016年12月31日。

（二）2017年中央、省、市政府补助标准为每人每年460元。

（三）新生儿参加城乡居民基本医疗保险未在集中缴费期参保缴费的需全额缴费，不享受各级政府补助。

第六条 城乡居民不缴纳生育保险费，直接享受生育保险待遇。城乡居民生育保险待遇所需资金由城乡居民基本医疗保险统筹基金中支付。

第七条 城乡居民基本医疗保险费按照以下方式收缴：

（一）城乡居民以家庭（以户籍为准）为单位，由其户籍所在地村街居委会或者乡镇人民政府、城区办事处负责代收代缴。

（二）新出生婴儿自出生之日起3个月内办理参保缴费的，从出生之日起享受居民基本医疗保险待遇；出生3个月后或按自然年度内办理参保缴费的，从缴费之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇；父母没有参加城镇职工或城乡居民医疗保险的新生儿不可以参保。

(三）无法以家庭为单位参保的各类在校学生由学校负责组织统一参保。

城乡居民基本医疗保险经办机构可委托金融机构代扣代缴城乡居民基本医疗保险费。

第八条 建立城乡居民基本医疗保险参保登记制度。设立缴费期，参保城乡居民每年的缴费期为当年的10月10日至12月10日；享受待遇的期限为次年的1月1日至12月31日。

为保证大学生医疗保险待遇的连续性，当年参保缴费的大学新生入学后即可享受相关的医疗保险待遇，缴费期为每年的9月30日前。

第九条 参加城乡居民基本医疗保险，应按规定时限连续足额缴费，中途不允许参保(除新生儿外)和退保。

第十条 城乡居民实现就业的，应参加相应的城镇职工基本医疗保险，城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险不得同时参加。

基本医疗保险待遇

第十一条 城乡居民基本医疗保险待遇实行分级支付。

第十二条 住院医疗待遇：

（一）起付标准。定州市内乡级医院及定州市中医院100元，县级医院（定州市妇幼保健院、定州市精神病医院、武警8640部队医院）350元，市内市级医院（河北省第七人民医院、定州市人民医院）450元，市外省内医院2500元，省外医院3500元。

（二）床位费支付标准。定州市内乡级医院15元，县级医院（定州市妇幼保健院、定州市中医院、定州市精神病医院、武警8640部队医院）20元，市内市级医院（河北省第七人民医院、定州市人民医院）25元，市外医院30元，重症监护室50元。

（三）支付比例。定州市内乡级医院为85%，县级医院（定州市妇幼保健院、武警8640部队医院、定州市中医院、定州市精神病医院）为75%，市内市级医院（河北省第七人民医院、定州市人民医院）为70%，市外省内医院55%，省外医院50%。

参保居民外地就医未按规定办理登记备案手续的，报销比例相应降低十个百分点。

参保居民缴纳医保费的年限与居民医保基金支付比例挂钩，自2017年开始，连续缴费每满5年，居民医保基金支付比例可相应提高两个百分点，但最高不超过六个百分点。

参保居民住院时间必须达到48小时以上（转诊、死亡、分娩、年终结账等特殊情况除外）方可享受医疗保险待遇。

第十三条 门诊医疗待遇

（一）门诊统筹医疗待遇

参加城乡居民基本医疗保险并正常缴费的居民，按规定享受门诊统筹医疗待遇。门诊统筹基金按照每人每年40元的标准从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，主要用于支付参保居民因门诊多发病、常见病在基层定点医疗机构发生的必需的医疗费用。门诊统筹待遇不设起付线，按50%比例支付，每人每次支付限额为35元，每人每年支付封顶线为150元。

（二）门诊慢性病医疗待遇

通过医疗保险经办机构核准的门诊慢性病患者，在乡镇及以上定点医疗机构进行门诊检查治疗发生的费用纳入医疗保险支付范围。门诊慢性病实行封顶线管理，起付标准为本地医院200元，异地医院500元；本地报销比例为65%，异地报销比例为55%；单病种年度内最高支付1600元。

（三）门诊大病医疗待遇

恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析治疗、脏器移植抗排异治疗、白血病、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮共七种重大疾病可按规定享受门诊大病医疗待遇。起付标准为本地医院300元，异地医院500元；本地报销比例为85%，异地报销比例为80%。

第十四条 城乡居民基本医疗保险最高支付限额（含住院支付、门诊统筹支付、门诊慢性病支付、门诊大病支付）：一个参保年度内城乡居民基本医疗保险基金最高支付限额为15万元。

第十五条 我市贫困人口医疗保险待遇按照《河北省关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施方案（试行）》（冀政办字〔2016〕131号）和《河北省关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题的实施方案（试行）实施细则》（冀人社发〔2016〕47号）文件要求，制定我市相关实施细则。

第十六条 将城乡居民因意外伤害发生的医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围。通过政府购买服务的方式，由中标的商业保险公司承办。有第三方责任人的不享受城乡居民基本医疗保险待遇。

因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的，须提供市级或市级以上政府相关部门出具的证明，享受城乡居民基本医疗保险待遇。

第十七条 参保城乡居民在本市住院就医可自愿选择定点医疗机构。参保人员医疗终结后，在定点医疗机构可即时结算；在非联网医院住院的，参保人员持相关材料，到市医疗保险经办机构办理报销手续。

参保城乡居民因病情需要转市外定点医疗机构住院治疗的，须先办理转诊手续。急诊、重病患者可先行转诊，并在住院五个工作日内报市医疗保险经办机构备案，所转医院必须为当地医疗保险定点医疗机构。

第十八条 参保人员确需急诊抢救，并在定点医疗机构急救后住院或门诊急救死亡的，门诊急救费用按住院待遇予以支付。

第十九条 住院分娩及白内障复明手术实行定额支付。

第二十条 城乡居民基本医疗保险基金对下列医疗费用不予支付：

（一）城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目标准以外的费用；

（二）健康体检、计划免疫、计划生育、预防保健、健康教育等公共卫生服务费用；

（三）工伤医疗费用；

（四）在非定点医疗机构诊治的费用；

（五）整形美容、假肢义眼、义齿、助听器、眼镜、视力矫正、计划生育手术、各种因素的终止妊娠、不孕不育症治疗、性功能障碍、打架斗殴、交通肇事、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、戒毒、自伤、自残、自杀、医疗事故、各种医疗技术鉴定、非疾病诊疗项目、预防保健项目等；

（六）城乡居民意外伤害能获得民事赔偿的医疗费用；

（七）在港、澳、台地区及国外、境外发生的医疗费用；

（八）与所患病种治疗无关的药品、材料等医疗费用及非医疗费用；

（九）其他不符合城乡居民基本医疗保险规定支付范围的费用。

大病医疗保险

第二十一条 建立城乡居民大病保险制度，做好城乡居民基本医疗保险、大病保险与医疗救助制度的衔接，城乡医疗救助对象在定点医疗机构就医，逐步实行城乡居民基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助同步结算服务。

第二十二条 大病医疗保险筹资标准、起付标准、赔付比例、最高支付限额等按照国家、省的有关政策执行。具体条款另行制定。

医疗服务管理

第二十三条 城乡居民基本医疗保险医疗服务管理比照职工基本医疗保险医疗服务管理有关规定执行。执行全省统一的基本医疗保险和生育保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施范围，落实好残疾人医疗康复诊疗项目，其中一次性卫生材料费实行限价报销。

第二十四条 城乡居民基本医疗保险实行定点医疗管理。原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构（含村街卫生室），按照“先纳入、后规范”的原则，整体纳入城乡居民基本医疗保险定点范围；经考核不符合定点条件且未按规定整改的，取消定点资格。

第二十五条 医疗保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议，明确各自的权利和义务，实行协议管理。医疗保险经办机构应结合实际，制定科学合理的就医服务流程和医疗费用结算支付办法，完善医疗服务监督管理制度，通过医疗服务协议和管理制度明确对定点医疗机构的考核奖惩，加强对医疗行为的管理，保障参保人员合法权益。

第二十六条 定点医疗机构应建立健全医疗保险内部管理制度，严格执行城乡居民基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，提供合理、必要的医疗服务。

第二十七条 各乡镇人民政府、城区办事处要加强对城乡居民基本医疗保险工作的领导，搞好乡镇办社会保障服务平台建设，按辖区内服务人口数量合理配置工作人员，保证开展工作必要的设施、设备和经费，建立城乡居民基本医疗保险参保工作激励约束和监督考核机制，负责本辖区城乡居民基本医疗保险的申报登记、材料审核、信息录入、保险费收缴等业务经办服务工作；村街居委会负责做好城乡居民基本医疗保险宣传发动、参保缴费工作。

市人力资源和社会保障局主管城乡居民基本医疗保险工作，并负责对医疗保险基金的筹集、管理和使用情况进行监督检查。医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险预决算草案的编制、基金的筹集和医疗费的结算给付、基金的会计核算、建立健全内部管理制度、加强城乡居民基本医疗保险基金收支管理及接受市审计局、财政局、人力资源和社会保障局等行政部门的监督检查等工作。

市审计局负责对医疗保险基金的收支、管理和运营等情况实施审计监督。

市财政局负责做好医疗保险基金专户的管理、政府补助资金预算安排和拨付、医疗保险基金监管等工作。

市卫生和计生局负责会同有关部门制定医疗机构管理服务配套政策，加强对医疗机构执行城乡居民基本医疗保险政策情况的监督。

市公安局负责提供参保人员户籍信息。

市教育局负责非定州籍在我市就读学生的参保工作。

市民政局、食药监局、物价局、残联等部门按照各自工作职责，协同做好城乡居民基本医疗保险相关工作。

基金管理

第二十八条 城乡居民基本医疗保险实行全市统筹、综合管理，建立和完善医疗保险基金市级预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第二十九条 城乡居民基本医疗保险基金严格实行收支两条线管理，纳入社会保障基金财政专户，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

第三十条 医疗保险经办机构所需工作经费由市财政按规定予以保障，列入年度部门财政支出预算，实行预算管理。

第三十一条 加强城乡居民医保基金的管理，建立健全市内各定点医疗机构执行总额预算付费、单病种限额付费和按项目付费等相结合的复合支付方式，具体实施办法另行制定。

基本医疗保险制度的转接

第三十二条 建立城乡居民基本医疗保险与职工基本医疗保险相互转接机制，方便参保人员根据实际需要转换和接续基本医疗保险关系，享受基本医疗保险待遇。

第三十三条 由城乡居民基本医疗保险转为参加城镇职工基本医疗保险的参保人员：（一）2016年12月31日前，参加我市城镇居民医疗保险连续缴费满2年可折合1年计入城镇职工基本医疗保险缴费年限，连续缴费不足2年的，不予计算；（二）2016年12月31日前，参加我市新农合基本医疗保险连续缴费满4年可折合1年计入城镇职工基本医疗保险缴费年限，连续缴费不足4年的，不予计算；（三）2017年1月1日后，统一按连续缴费满4年折合1年城镇职工基本医疗保险缴费年限；（四）折合最高年限不超过10年。

法律责任

第三十四条 城乡居民基本医疗保险费的管理服务机构有下列行为之一的，由市人力资源和社会保障局责令改正；拒不改正的，由其主管部门对主要责任人和直接责任人给予批评教育或行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）不按规定为参保人员办理参保登记、变更或者信息确认的；

（二）不按规定收取基本医疗保险费的；

（三）不按规定为参保人员提供相关医疗服务的；

（四）不认真审核有关证件或弄虚作假、使不符合条件的人员参保或享受政府补助的；

（五）截留、挪用医疗保险费的；

（六）有其他违反法律法规和政策规定行为的。

第三十五条 定点医疗机构及定点零售药店等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基金支出的，由医疗保险经办机构暂停其基金支付和服务，情节严重的、暂停或取消其定点资格；市人力资源和社会保障局责令退回骗取的社会保险金，并按照《社会保险法》的规定，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十六条 参保居民违反城乡居民基本医疗保险政策规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由市人力资源和社会保障局责令退回骗取的社会保险金，依法处以罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十七条 市人力资源和社会保障局、社会保险经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，损害参保人员合法权益或者造成医疗保险基金流失的，依法依规给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

附 则

第三十八条 城乡居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准、待遇标准需调整时，由市人力资源和社会保障局会同市财政局综合考虑全市经济发展水平、医疗资源分布状况、医疗消费水平、物价指数等因素，根据基金运行情况提出方案后，经市政府同意后执行。

第三十九条 本办法由市人力资源和社会保障局组织实施，并会同有关部门制定相关配套政策。

第四十条 本办法自2017年1月1日起施行。原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗政策同时废止。

第四十一条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

推荐访问： 定州市 医保 暂行办法 【医保办法】定州市城乡居民基本医疗保险暂行办法